葛根黄芩黄连汤证

[原文] 太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）

【辨证提要】 本条为太阳表邪化热，内迫阳明大肠导致热利的证治。太阳病表邪不解，内迫大肠，脉促者，说明误治之后，正阳未伤，尚可抗邪，且表证仍在，应从表里双解之法，故用葛根黄芩黄连汤清热止利，兼以解表。

【疑难探讨】 如何理解“利遂不止”？注家对于本条的下利不止，有两种看法，一是将本条内容分作两段，前段以“脉促”作表未解的依据，邪未全陷，正气尚有抗邪向外之势，主张仍当解表，用桂枝汤或葛根汤；后段葛根芩连汤清解肠热。一是不分段，“脉促”为表未解，“喘而汗出”是里热上蒸外迫，属于表里证同具，故宜葛根芩连汤双解表里。本方以清理热为主，即使挟表也是表邪化热之证，而不是表寒证。如果是表寒里热证，必非本方所宜。

葛根芩连汤治疗表里同病，表里证孰轻孰重？《伤寒贯珠集》：邪陷于里十之七，而留于表者十之三。（三表七里证)

【病机关键】 热入阳明，经腑热盛

【诊断依据】 前额痛连后项，利下黄色稀水势急臭秽，灼肛，心烦，口渴，喘而汗出，尿赤，苔黄，脉滑数。

【鉴别要点】 1. 葛根芩连汤治疗湿热头痛的临床特征是：①头痛沉重或昏闷不爽，或见颈项拘紧不适；②病程长，发展缓慢，反复发作；③口苦口干，或大便不爽或溏垢；④舌质红，苔黄腻，脉弦数或濡数，或滑数。

2. 葛根芩连汤所治“下利”属于“热泻”（热利）。如《内经》所曰：“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”这种腹泻临床特征是：大便多呈黄色，粘秽而臭，并有肛门灼热，甚至呈喷射状。

【运用思路】 葛根芩连汤由葛根、黄芩、黄连、炙甘草四味药组成，具有解表清热，燥湿止利之功。其病因多为湿热，其所病病位在阳明，临床运用当把握湿热之邪内阻阳明的基本病机。

1. 表邪化热，内迫阳明。原文34条为太阳表邪化热，内迫阳明大肠导致热利的证治。为表里双解之法，用葛根黄芩黄连汤清热止利，兼以解表。《医方集解》认为本方为太阳阳明经药，如：“此足太阳阳明药也，表证尚在，医反误下，邪入阳明之腑，其汗外越，气上奔则喘，下陷则利，故舍桂枝而用葛根，专治阳明之表，（葛根能生阳明清气，又为治泻圣药），加芩连以清里热，甘草以调胃气，不治利而利自止，不治喘而喘自止矣。又太阳表里两解之变法也。”

[蒋小敏，刘英锋．伤寒论研读与经义发微。江西高校出版社 2010：48-49]